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Molti pazienti non traggono beneficio dai defibrillatori impiantabili

I pazienti con una cicatrice nel ventricolo sinistro sono a rischio di morte improvvisa, generalmente per lo scatenamento di tachiaritmie ventricolari ( tachicardia ventricolare sostenuta e fibrillazione ventricolare ).
L’incidenza di mortalità, soprattutto morte cardiaca improvvisa, aumenta al peggiorare della funzione ventricolare sinistra.

I defibrillatori cardioverter impiantabili appaiono offrire una semplice soluzione a questo problema complesso.
L’impianto di un dispositivo che ha una probabilità superiore al 98% di terminare con successo le aritmie ventricolari letali potrebbe prolungare la vita nella maggior parte, se non in tutti i pazienti. Invece, gli studi clinici randomizzati sui defibrillatori impiantati a pazienti a rischio di morte improvvisa a causa di grave disfunzione ventricolare sinistra ( generalmente definita come una frazione d’eiezione minore del 30% ) hanno mostrato una riduzione del 20-30% della mortalità per qualsiasi causa e una riduzione del 50-75% nell’incidenza di morte improvvisa.

I defibrillatori sono spesso impiantati in modo profilattico nei pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra.
Tuttavia, non tutti i pazienti traggono beneficio dai defibrillatori impiantabili. Questi dispositivi non possono prevenire la morte da cause diverse dall’aritmia.

Quali sono i pazienti che possono trarre beneficio dai defibrillatori impiantabili ?

In un articolo pubblicato su CMAJ, Setoguchi et al hanno fornito un esempio di pazienti in cui i defibrillatori impiantabili sono improbabili a fornire un beneficio di sopravvivenza. In una coorte di una popolazione ampiamente anziana con almeno un precedente ricovero ospedaliero correlata a insufficienza cardiaca, è stato trovato che il 13,7% delle morti si aveva al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Questo dato sta a indicare che solo una piccola proporzione di morti sono probabilmente improvvise e dovute ad aritmia.

Nello studio DINAMIT ( Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial ) i pazienti, subito dopo un infarto miocardico acuto associato a una frazione d’eiezione inferiore al 35% e ridotta variabilità della frequenza cardiaca ( un indicatore di aumentato rischio di morte ), sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un defibrillatore impiantabile oppure nessun defibrillatore.
I pazienti che hanno ricevuto un defibrillatore non hanno vissuto più a lungo rispetto a quelli a cui era stata data solamente farmacoterapia standard.
Il beneficio dei defibrillatori nel ridurre la morte cardiaca improvvisa era compensato da un aumentato rischio di altre cause di morte, presumibilmente da eventi ischemici miocardici o scompenso cardiaco.

Nello studio CABG Patch ( Coronary Artery Bypass Graft ), i pazienti con una frazione d’eiezione inferiore al 35% e un elettrocardiogramma signal-averaged positivo ( un altro marker di outcome non-favorevole ) sono stati assegnati in modo casuale a ricevere un defibrillatore impiantabile o nessun defibrillatore dopo chirurgia di bypass.
I defibrillatori non hanno prolungato la sopravvivenza.
Nonostante una sostanziale proporzione dei pazienti riceventi terapia con defibrillatore ( appropriato secondo le attuali linee guida ), la riduzione presunta della morte improvvisa è stata controbilanciata da un aumento di altri tipi di morte cardiovascolare correlata. Da tutto questo si deduce che nei pazienti con insufficienza cardiaca il defibrillatore non è di beneficio.

In altre popolazioni di pazienti, l’uso di un defibrillatore impiantabile può essere relativamente inefficace poiché il sottostante rischio di morte improvvisa è molto basso, o poiché il rischio di morte da altre cause è così alto che la probabilità di un significativo prolungamento della vita nella maggioranza dei pazienti è piccolo. Sebbene l’informazione sia scarsa, i pazienti con una frazione d’eiezione superiore del 30%, particolarmente quelli con un intervallo QRS inferiore a 120 msec, non andranno incontro a un sensibile beneficio nel lungo termine con l’uso dei defibrillatori impiantabili.
I pazienti con insufficienza cardiaca ad alto rischio di morte, tra cui quelli con precedenti ( e soprattutto multipli ) ricoveri ospedalieri correlati a scompenso cardiaco e quelli con malattia renale cronica, sono probabilmente a troppo alto rischio di morte da cause non-aritmiche per trarre beneficio dall’impianto di un defibrillatore.
A queste conclusioni è giunto anche lo studio SCD-HeFT ( Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial ): i pazienti con più grave insufficienza cardiaca ( classe NYHA III ) hanno ricevuto meno beneficio da un defibrillatore impiantabile rispetto ai pazienti con sintomi di scompenso cardiaco di classe II. ( Xagena2009 ) Dorian P, CMAJ 2009; 180; 599-600


Cardio2009